公報發言紀錄

發言片段

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林委員淑芬：（11時46分）主席，麻煩請李副主委上臺備詢。副主委，日前桃園榮總誤把3歲以下的幼童打錯疫苗，此一錯誤已經被開罰了，而且也必須要負賠償責任，然後院方也必須要賠償。這整個過程比較離譜的狀況讓我來告訴你，整個院方在打疫苗的時候，其實都沒有發現自己的錯誤，最大的錯誤是因為有一個有護理專業背景的媽媽帶小孩去打疫苗，你知道施打疫苗時其實是要三讀五對的，我們的護理人員也跟著他們三讀五對，院方說你要打的是四價的國光疫苗，有護理師背景的媽媽一聽就說「如果是四價的，3歲以下的好像不能打喔」，該名幫忙打針的護理人員卻說「沒問題，這個可以打」，在這種狀況下，這位具護理師背景的媽媽才會去詢問桃園衛生局，衛生局跟他講，四價的疫苗沒有做完臨床試驗，不能夠打在3歲以下的兒童身上。從這整個過程，我們就瞭解到護理人員連基本的適應症範圍，3歲以下不能打都不知情。護理人員要幫人家打疫苗，要跟被打疫苗的人三讀五對，但是你自己都不知道最基本的適應症範圍啊！這是很離譜的事情。
現在我要跟大家說辦活動集體接種這件事情恰不恰當。副主委，我是要告訴你，衛福部疾管署為了提高接種的可近性，而且要鼓勵合約院所認養社區或團體集中接種服務，訂定了一個111年度流感接種計畫，該計畫第22頁裡面講到，請地方衛生局要督導合約院所採取6項措施，事先規劃因應方案，提升民眾接種意願。所以衛福部的政策計畫就是請大家儘量規劃多一點的團體接種、集中接種，而其中的一項措施就是請大家積極認養社區、團體等集中接種服務以提高接種可近性，所以桃園辦了一場這樣的大型社區活動，然後辦集體接種，這是要配合衛福部的計畫。為了提升流感疫苗的打氣，所以規劃這個活動，然後桃園榮總去配合，這本來是很OK的事。可是我要問的是，當你們接受了這個任務，要去巨蛋這個大型的集中站提供集中接種服務，事先都沒有做一些評估嗎？
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主席：請退輔會李副主任委員說明。
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李副主任委員文忠：委員好。第一，我們桃園分院很辛苦，迄今已施打疫苗18萬餘人次，是桃園……
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林委員淑芬：不是啦，副主委不用講這個，我是要問你們有做什麼評估？因為你們要去也是要做一些評估。
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李副主任委員文忠：第二，我問過兩位打疫苗的護理師，我們陳院長問過更多位，坦白說，這是個不可接受的錯誤。
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林委員淑芬：是。
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李副主任委員文忠：所以我們已經做了一些檢討，也做了一些追蹤，希望以後能百分之百避免發生這種事情。
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林委員淑芬：疾管署有請大家積極去認養社區，請大家積極去設置集中接種站，這是中央的政策喔！
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李副主任委員文忠：是。
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林委員淑芬：是為了因應流感的對策，所以它本來是建議6個月以上到國小以下的人在哪些院所施打，但是它跟大型接種站是兩件事，其實它一直是鼓勵集中接種的。這個計畫有一些作業要點在講不同適用年齡的流感疫苗要分層置放，疫苗看起來有4種，好像很OK，可是其實有一種是不能打在3歲以下的。
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李副主任委員文忠：是。
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林委員淑芬：所以要分層置放，要完整標示，要避免誤用，因此看到這種狀況，我們比較擔心的是，這不是單一個人的問題，因為其實整體都沒有發現這個問題，防呆機制都沒了，連基本的事前教育也沒有，領出這個疫苗的藥劑師的專業教育也沒有，統統都沒有，整個內控系統全部都出錯，對我們來講，就是你根本就沒有落實接種該有的基本程序，統統都沒有……
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李副主任委員文忠：我問過2位護理師，他們告訴我，對他們來講這是不可思議的錯誤。
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林委員淑芬：是。
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李副主任委員文忠：所以我認為真正的問題是我們的內控顯然出了問題。對我來講，我也不懂啦……
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林委員淑芬：對啊！那你們現在提出來說要組一個疫苗小組，以後要打疫苗前，包括院長等，各個層級都要先討論一下。這樣我是不反對，只是說這種事情怎麼會上升到這麼嚴重……
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李副主任委員文忠：我們就是希望能夠避免再發生這樣的事情。另外，在這件事情結束後，我們會去追究為什麼會發生這麼離譜的事情，目的不是要追究是誰的錯，而是希望以後能避免再發生這樣的事情。
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林委員淑芬：我們樂於看到桃榮承認自己是錯誤的，因為設立接種站集體接種是中央的政策，這沒有問題。
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李副主任委員文忠：是。
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林委員淑芬：3歲以下，6個月以上在那裡接種，也不是問題，因為注意事項裡面也沒有說不可以，但施打人員和整個流程、內控的確是出了問題。我們樂意看到你們承認錯誤，但承認了錯誤，接下來要檢討癥結、找出問題，然後要除錯，在除錯之後，才能夠避免問題再次發生。
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李副主任委員文忠：是。
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林委員淑芬：但是有一個狀況是，我看到新聞稿，有媒體報導桃園分院強調說注射劑量是在安全範圍內，但是我覺得不能這樣講，你們不能說注射劑量是在安全範圍內，暗示說這樣施打是OK的，這個是說不通的啊！
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李副主任委員文忠：委員，我倒沒有看到這則新聞稿。注射到幼兒身上是個很嚴重的行為，照目前的規定，國光疫苗不能打3歲以下，這個是絕對……
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林委員淑芬：它就是沒有做完臨床試驗，所以不應該暗示說這樣的劑量是OK的。
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李副主任委員文忠：是，我沒有看過啦！如果看過，這種字眼就不會出現，當然不能這樣說。
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林委員淑芬：對，這個東西安不安全，不是醫生說了算，也不是醫院說了算，藥廠就是要經過國家的程序，取得許可才可以。
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李副主任委員文忠：當然。
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林委員淑芬：所以後續還有追蹤的問題，我們看見新聞報導，後續大概要追蹤14天的健康狀況，但是我們還是要抱持一個開放的態度，14天以後如果還有家長反映都要慎重以對。
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李副主任委員文忠：那當然，我們是追蹤3個月，如果超過3個月，但跟這個有關係的，我們一定負起完全的責任。
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林委員淑芬：對，我本來是看到14天，但現在你講3個月，我認為這樣的態度是OK的。
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李副主任委員文忠：是。
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林委員淑芬：因為榮總醫院有它的專業性，人民對榮總的專業是有信賴的，卻因為這個差池，而且是這麼荒謬的差池，讓它的形象受損。
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主席：請臺北榮總陳院長說明。
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陳院長威明：報告委員，容我講幾句話。
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林委員淑芬：好。
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陳院長威明：我管理7家分院，從金門到關渡都有，臺北榮總疫苗的施打其實有三讀五對，採智慧化的管理，我鼓勵這些醫護同仁繼續站起來。桃園分院這次出了事情，我們要深刻檢討，因為現在的疫苗都是四價。
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林委員淑芬：對。
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陳院長威明：包括賽諾菲、國光、東洋，還有一個葛蘭素，就只有國光的四價還沒有通過臨床試驗，但是他們……
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主席：院長，時間到了，請簡短說明。
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陳院長威明：第一線的同仁因為不知道，就進行施打，我們沒有任何理由，就是要究責。但是這個時候疫情還沒有結束，我還是要給第一線的同仁鼓勵，我們要團結一心，先把疫情這個仗打完，我們會自己檢討。而我身為總院的總院長，雖然管理這麼多的分院，我還是願意幫他們來……
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林委員淑芬：我其實不是要針對個人，也不是那位護理師，更不是某個人，而是針對系統啊！比較大的問題是系統，所以你究責的對象，我想應該不是針對那些打針的第一線護理人員，這不只是他們的責任。所以我的意思是，究責不是針對個人，不是叫幾個人出來，而是要去追究整個系統失靈的責任，就某種階段來看，其實是管理階級的責任。謝謝。
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主席：請洪委員孟楷發言。

公報詮釋資料

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meet_id 委員會-10-6-35-5
speakers ["馬文君","林昶佐","溫玉霞","邱臣遠","林靜儀","羅致政","廖婉汝","吳斯懷","趙天麟","江啟臣","王定宇","蔡適應","林淑芬","洪孟楷","何志偉","陳椒華","邱志偉","楊瓊瓔","陳以信","鍾佳濱"]
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meetingDate ["2022-10-13"]
gazette_id 1119201
agenda_lcidc_ids ["1119201_00003"]
meet_name 立法院第10屆第6會期外交及國防委員會第5次全體委員會議紀錄
content 邀請國軍退除役官兵輔導委員會主任委員馮世寬報告業務概況，並備質詢
agenda_id 1119201_00002